“A comunidade terapêutica é um modelo de tratamento eficaz e económico”
George de Leon é um expert reconhecido internacionalmente na área do tratamento do consumo de drogas e como autoridade em investigação relacionada com Comunidades Terapêuticas como modelo de tratamento. Além de numerosas publicações científicas, De Leon prestou contributos notáveis de prática clínica e formação, tendo leccionado práticas em contexto de Comunidade Terapêutica a psiquiatras, psicólogo/as, enfermeiros/as, trabalhadores/as sociais, e a outro/as profissionais da saúde envolvidos em programas de tratamento. De Leon é director do Center for Therapeutic Community Research, em Nova Iorque, e professor e investigador de Psiquiatria na New York University. Michele Bellasich, representante da Dianova Internacional, encontrou-o e entrevistou-o na World Conference Of Therapeutical Communities, no Bali, no início de Novembro de 2012. Abaixo, segue-se o resultado dessa conversa.
Dianova: Represento [Michele Bellasich] a Dianova, uma rede presente em 11 países. Falo de uma rede peculiar: trabalhamos com governos diferentes, culturas distintas e diferentes legislações. Somos internacionais. Ao longo da sua apresentação [na conferência], lembrou os sistemas integrados orientados para a recuperação. Como lhe surgiu a ideia de implementar estes sistemas?
George de Leon: O Sistema Integrado Orientado para a Recuperação [ROIS] foi desenhado como uma resposta para a marginalização das Comunidades Terapêuticas enquanto modelo de tratamento. As pressões de financiamento fizeram reduzir drasticamente a duração do tratamento planeado, uma política contrária às provas científicas que documentam a relação entre a retenção e os resultados nos estudos sobre Comunidades Terapêuticas. O ROIS é um paradigma de uma abordagem de sistemas, que enfatiza as ligações subjacentes a uma parceria entre os serviços sociais e as organizações sociais ou privadas que disponibilizam essas respostas com vista a coordenar a transição e a assistência pós-tratamento.
Há um interesse crescente no ROIS. Desenvolvi esta abordagem, porque defendia uma assistência contínua para cada indivíduo em recuperação, particularmente aqueles que tinham saído da comunidade terapêutica. A maioria de prestadores de serviços já sabem muito sobre pós-tratamento e reintegração, por exemplo, contudo fazem-no habitualmente do ponto de vista de um programa particular ou de um programa de reintegração, e menos da perspectiva de um indivíduo ter que deixar o programa e continuar a sua recuperação num mundo separado do programa.
Comecei a aperceber-me que a formulação original da abordagem da Comunidade Terapêutica – que incluía a reintegração – podia ser uma base para conduzir políticas e desenvolver sistemas. Como é que se muda um sistema? Os nossos sistemas vigentes de tratamento de droga são geralmente desenhados para gerir a doença, não para promover a recuperação. Portanto, a ideia era construir uma política que considerasse como podemos reformular um sistema, que seja orientado para a recuperação, com um bom entendimento das fases de recuperação, dos locais onde os indivíduos estão a fazê-la e de que motivação necessitam para passarem à próxima fase.
Dianova: Considera que o modelo de tratamento em comunidade terapêutica é baseado em provas científicas?
George de Leon: Há muitas formas de abordar esta questão. Apesar de décadas de investigação na área das Comunidades Terapêuticas, e dos resultados, há legisladores, financiadores e mesmo vários cientistas a questionar ainda se a Comunidade Terapêutica é um tratamento baseado em provas científicas, em particular quando comparada com certos tipos de tratamentos farmacológicos ou tratamentos comportamentais muito limitados, que não são programas per se, mas antes modelos de tratamento de uma dimensão apenas.
O peso das provas directas de todas as fontes, durante vários anos, em vários países, sustenta a conclusão de que a Comunidade Terapêutica é um modelo de tratamento eficaz e económico, especialmente para as populações mais desafiantes – aquelas com um consumo de drogas excessivo e problemas psicológicos e sociais de quadro severo. Numa recente edição do International Journal of Therapeutical Communities – toda ela dedicada às provas científicas das Comunidades Terapêuticas –, escrevi um artigo, onde sumarizo estas provas, enquanto o resto da publicação se direcciona para outras áreas específicas, incluindo estudos comparativos, baseados nos custos e na eficácia das Comunidades Terapêuticas nas prisões nos Estados Unidos, e nas Comunidades Terapêuticas modificadas para pessoas com distúrbios mentais ou com problemas de policonsumo de drogas.
Todavia, a maioria dos críticos continua a formular a sua opinião nos estudos apoiados em amostras aleatórias apenas. Este é um sério problema epistemológico no campo da ciência. Uma ciência pode debater com outra o que é prova ou não. Claro que devemos fazer o esforço máximo de tentar desenvolver ensaios clínicos aleatórios, numa tentativa genuína de desenvolver mais provas da eficácia das Comunidades Terapêuticas – e isto poderia constituir um grande contributo para a investigação nas ciências sociais. Porém, é particularmente difícil, devido à dificuldade de encontrar critérios básicos que se prendem com este tipo de estudos. Não acho que seja correcto tentar fazer estes estudos, mas penso que temos que os fazer, simplesmente porque têm sido identificados como a nossa fraqueza. Se estivermos aptos para desenvolver ensaios controlados e aleatórios, podemos então apresentar uma prova definitiva da eficácia do modelo de tratamento das Comunidades Terapêuticas. Se não conseguirmos, teremos que mudar então toda a perspectiva da ciência, O que mudaria também a acepção de uma quantidade maciça de provas que temos acumulado ao longo dos anos.
Dianova: Na Suécia, onde trabalho, estamos preocupados com a actual situação dos nossos clientes, com os problemas físicos e psicológicos e a exclusão social. Há um processo e um programa, mas nós não podemos segui-lo (a Suécia não dispõe de programas de tratamento residenciais). Poderá haver uma nova forma de trabalhar no futuro?
George de Leon: A sua pergunta levanta uma série de questões. Um cliente que chega ao tratamento, geralmente, enfrenta múltiplos problemas, dispondo-se apenas de um curto período de tempo para tratá-lo. Este é um problema que todos enfrentam, em todas as abordagens de tratamento, incluindo as Comunidades Terapêuticas.
Depois de 50 anos de experiência em Comunidades Terapêuticas, sabemos que temos que definir adequadamente a subpopulação particular que estamos a tratar. Temos que saber que tipo de problemas um indivíduo que está a entrar no programa tem que enfrentar, além do consumo de substâncias: um problema psicológico e psiquiátrico, como uma esquizofrenia, ou um problema social, como a situação de sem-abrigo e uma educação deficitária. A nossa estratégia de tratamento deve focar-se na questão do consumo de drogas, enquanto se vai direccionando [o tratamento] também para outros problemas. Outro ponto crítico é que se tem que avaliar apropriadamente o subgrupo com que se está a lidar, com vista a proporcionar uma resposta de tratamento baseada na sua avaliação.
Outros elementos importantes são a duração e o ambiente do tratamento. Quando falo de programas residenciais, refiro-me ao ambiente, ao lugar onde o programa ocorre. Muito frequentemente, as Comunidades Terapêuticas utilizam ambientes residenciais, mas tal nem sempre ocorre. Devíamos, então, começar a pensar como definir o lugar ou o ambiente que poderão optimizar para o uso da Comunidade Terapêutica. A investigação tem sido muito clara a propósito desta questão: quando o cliente se depara com um problema grave de consumo de drogas, um ambiente residencial é o mais indicado – pelo menos no início do programa de tratamento – para ajudar o cliente a estabilizar. Este período de 3-4 meses, ajudar-nos-á a identificar a extensão dos vários problemas do cliente, enquanto se pensa no próximo pouso para este. Devemos construir uma abordagem do sistema, com vista a manter o paciente em continuidade, por exemplo utilizando uma comunidade terapêutica residencial modificada, seguida de um período de seis meses numa unidade ou regime ambulatório capaz de garantir apoio adicional a pessoas com problemas de saúde mental.
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